Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) чрез юрисконсулт С.Ш, против Решение №4474/28.06.2019 г. на Административен съд София – град, постановено по адм. дело №2084/2017 г., с което е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-5/23.01.2017 година. Излагат се доводи, че решението е неправилно като постановено в противоречие с материалния закон, при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се да се отмени решението на административния съд и да се отхвърли жалбата срещу писмената покана.

Ответникът - „Многопрофилна болница за активно лечение за женско здраве - Надежда” ООД („МБАЛ - Надежда” ООД) в писмено становище по делото оспорва жалбата, като счита същата за неоснователна и моли да бъде отхвърлена.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.

Предмет на обжалване пред административния съд е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-5/23.01.2017 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), с която на „МБАЛ - Надежда” ООД и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) е разпоредено да възстанови сумата от 3454, 06 лева.

Писмената покана е издадена в осъщественото производство по чл. 72 ал. 2 и сл. ЗЗО относно проверка на изпълнението на договор №22-4840/2015 г., договор №22-5133/2015 г. и договор №22-6991/2016 г. за предоставяне на болнична помощ по клинични пътеки от страна на болницата, започнало с издаване на Заповед №РД-18-1133/20.09.2016 г. на директора на СЗОК.

Фактическите установявания на компетентните длъжностни лица са надлежно обективирани в протокол №РД-18-1133-1/26.09.2016 година. „МБАЛ за женско здраве - Надежда” ООД е подало възражение срещу констатациите на извършената проверка, последните обективирани в протокол за неоснователно получени суми №РД-18-1133-2/27.09.2016 година. Комисията, която е разгледала възражението е приела, че същото е основателно по отношение на ЗОЛ Р.С, като са били спазени индикациите за хоспитализация по КП № 298, а по отношение на ЗОЛ В.Р и Т.Ж е прието и по т. 2, 3 и 4, че възражението е неоснователно, като е налице нарушение на чл. 189 от НРД за МД за 2015 година. Административният орган е издал заповедта, като мотивирано е счел, че сумата от 3454,06 лева по отношение лечението на ЗОЛ В.Р и Т.Ж е получена без основание и следва да бъде върната от болницата на НЗОК.

С обжалваното решение съдът е уважил оспорването против административния акт, като е извел въз основа на относимите по делото факти, извод за неговата незаконосъобразност. В развилото се съдебно производство и при проверката по чл. 168 АПК е установено, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, който в процедурата по осъществяване на своите правомощия по изпълнение на индивидуалния договор с лечебното заведение, има право да издава писмени покани, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Процесната писмена покана е издадена в предвидената от закона форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Съдът е намерил, че същата противоречи на материалния закон, защото превишението на определения брой хоспитализации по КП № 298 „Системно парентерално лекарствено лечение на солидни тумори с инфузионни режими с различна продължителност в дни” не се дължи на виновно неизпълнение на задължение на лечебното заведение по договорите за предоставяне на болнична помощ, а поради неизпълнение задължението на възложителя да съдейства на болницата по чл. 95, ал. 2 от ЗЗД (ЗАКОН ЗЗД ЗАДЪЛЖЕНИЯТА И ДОГОВОРИТЕ), да изпълни точно съответната КП. По тези съображения административният съд извежда извод, че оспорената писмена покана е незаконосъобразен административен акт и при наличие на основанието по чл. 146, т, 4 АПК я отменя. Решението е правилно.

По делото е установено, че по т. 1 от писмената покана по отношение на ЗОЛ В.Р и по договор №22-4840/2015 г. е отчетена дейност по КП №298 „Системно парентерално лекарствено лечение на солидни тумори с инфузионни режими с различна продължителност в дни“. Видно от история на заболяването (ИЗ) №7460 и ИЗ 7056 на лицето, е прието, че двете хоспитализации се явяват съответно тринадесета и четиринадесета. Това обстоятелство е възприето от органа като нарушение на чл. 189 от НРД за МД за 2015 г., защото съобразно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 298 и забележката към него, провеждането на химиотерапии е за не-повече от 12 пъти в годината.

По т. 2 от писмената покана е посочено, че спрямо лицето Т.Ж също е провеждано лечение по КП № 298. Здравноосигуреното лице е било хоспитализирано три пъти по тази клинична пътека, като ИЗ №8285, ИЗ №8703 и ИЗ №9138 са били отчетени и заплатени от НЗОК на изпълнителя на болнична помощ. Последните три хоспитализации по същество обективиращи извършване на химиотерапия на солидни тумори, представляват тринадесета, четиринадесета и петнадесета хоспитализация в рамките на една година. Установеното по т. 2 от писмената покана е възприето като нарушение на чл. 189 от НРД за МД за 2015 година. По отношение на ЗОЛ Т.Ж органът е изложил аргументи за дължимост на процесната сума, доколкото е получена без основание, поради неспазване на алгоритъма на КП №298.

С оглед на обстоятелството, че и за двете ЗОЛ извършените хоспитализации за годината са повече от 12, което е нарушение на алгоритъма на КП № 298, в поканата е изложен извод, че сумите по тях са получени без основание и следва да бъдат възстановени на НЗОК.

Съображенията на касатора в писмената покана, във връзка с неизправността на болницата, като страна по облигационните договори, са опровергани от заключението на единичната съдебно-техническа експертиза. Заключението е било кредитирано от съда като вярно и безпротиворечиво дадено. Същото е съотнесено към писмените и гласни доказателства по делото, съответно ценено с оглед съвкупната преценка на ангажираните относими и необходими доказателства, в производството пред АССГ. Вещото лице е установило, че при хоспитализация на пациент с онкологично заболяване НЗОК изпраща автоматично или по друг начин информация за предходни хоспитализации на този пациент. Сочи, и че софтуерната система на НЗОК към момента на проверката не позволява едно лечебно заведение да установи по служебен ред къде, кога и за какво е хоспитализиран негов пациент от други лечебни заведения.

Правилно административният съд намира, че липсата на достъп до информационния масив на НЗОК, съдържащ данни за броя хоспитализации на даден пациент е обективна причина, поради която изпълнителят на болнична медицинска помощ не може да изпълни точно поетите задължения по сключения индивидуален договор за оказване на болнична помощ по КП №298. Верни са изводите на административният съд, че възложителят, който е страна по облигационното правоотношение по предоставяне на болнична помощ по вид и обем, съобразно договореното, е следвало да съдейства на изпълнителя по смисъла на чл. 95, ал. 2 от ЗЗД (ЗАКОН ЗЗД ЗАДЪЛЖЕНИЯТА И ДОГОВОРИТЕ), за да може последният да изпълни точно, което включва и спазване на алгоритъма на КП № 298.

Според разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, той е длъжен да ги възстанови. В конкретната хипотеза първоинстанционният съд е извел своите правни изводи за материална незаконосъобразност на акта, след задълбочен анализ и преценка на относимите за правилното решаване на спора доказателства и фактите от значение за спорното право. Липсват основания за възстановяване на неоснователно получени суми. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като правилно и обосновано следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №4474/28.06.2019 г. на Административен съд София – град, постановено по адм. дело №2084/2017 година. Решението е окончателно.