Образувано е по касационна жалба от директора на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез пълномощника юрисконсулт Т. К, против решение № 7/04.01.2016 г., постановено по адм. дело № 11073/2014 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-07-65/13.10.2014 г., издадена от директора на СЗОК. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението на бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Претендира присъждане на направените разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът по касационната жалба – [фирма] /[фирма], представлявано от управителя С. Л. Я., оспорва жалбата по съображения, изложени от пълномощника адв. Д. Д.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Излага съображения, че съдът неправилно е достигнал до извода за незаконосъобразност на оспорената писмена покана.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното:
Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно.
С обжалваното решение на Административен съд София - град е отменена писмена покана изх. № 29-07-65/13.10.2014 г. на директора на СЗОК, с която [фирма] е поканено доброволно да внесе по сметка на НЗОК сумата 3015,10 лв., представляваща превишение на определените стойности за медико-диагностични дейности /МДД/ за третото тримесечие на 2013 г.
За да постанови това решение съдът е приел, че оспореният акт е издаден от компетентен орган, в предписаната форма и при спазване на административнопроизводствените правила, но при нарушение на материалния закон. Направил е извода, че не е доказано изпълнението на предпоставките, предвидени в чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, тъй като административният орган не е доказал превишение на регулативните стандарти за третото тримесечие на 2013 г. Изложил е съображения, че излизането извън рамките на определяния брой СМД /специализирани медицински дейности/ и стойност на МДД е за сметка на лечебното заведение, защото надвишава броят и стойността на тези дейности, които другата страна по договора – НЗОК, е приела да заплаща. Приел е, че преценката за наличие или липса на превишения не може да се направи въз основа на електронните отчети, тъй като същите са оспорени от жалбоподателя и са изключени от доказателствения материал. Извел е извод, че не е налице щета за бюджета на НЗОК чрез издаването на направления за МДД на по-голяма стойност от определения от СЗОК лимит за тези медицински дейности. Така постановеното решение е неправилно.
От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № РД-18-1051/09.07.2014 г., издадена от директора на СЗОК на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) /ЗЗО/ и чл. 9, ал. 2 и чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО и пар. 9, ПЗР на НРД за МД за 2014 г. /Национален рамков договор за медицински дейности/ е наредено да бъде извършена финансова проверка на лечебното заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ на [фирма], със задача - контрол по изпълнението на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностичните дейности за третото тримесечие на 2013 г. Въз основа на тази заповед е извършена проверка, по която е съставен протокол за неоснователно получени суми № ФВ-343/10.07.2014 г., който от своя страна е послужил като основание за издаване на писмена покана с изх. № 29-07-65/13.10.2014 г. на директора на СЗОК, която е предмет на оспорването пред първоинстанционния съд. С писмената покана изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови сумата 3015,10 лв., представляваща превишение на определените стойности на МДД /бланка МЗ-НЗОК № 4/ за третото тримесечие на 2013 г.
Проверяваният изпълнител на медицинска помощ - [фирма] е сключил индивидуален договор с НЗОК № 22-2248/11.02.2012 г., който е продължен за 2013 г. с две допълнителни споразумения от 09.02.2013 г. и 27.02. 2013 г. С протокол към този договор, както и с допълнителен протокол към първия, са определени броят на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД за третото тримесечие на 2013 г. И в двата протокола изрично е посочено, че изследванията по бланка № 4 могат да се използват допълнително за ядреномагнитно резонансно изследване при мотивирано заявена необходимост и по преценка на директора на СЗОК.
В чл. 43, ал. 1 от договора е предвидено, че броят на определените СМД и стойността на назначените МДД могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител в рамките на чл. 3, ал. 2 от Правилата по чл. 3, ал. 2 и Закон за бюджета на НЗОК за 2012 г. /съответно – за 2013 г./ и могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите; през І, ІІ и ІІІ тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му брой на определените СМД и стойността на назначените МДД, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 1 на чл. 45 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК/ заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране, а в ал. 2 на същия член е предвидено, че контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и ал. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя „Протокол за неоснователно получени суми” и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
В обжалваното съдебно решение първоинстанционният съд е изложил принципно правилното становище относно допустимостта на определянето на така наречените регулативни стандарти /брой на СМД и стойност на МДД/ за назначаване от изпълнителите на първична медицинска помощ, реда и правилата за определянето им, относно техния обвързващ характер, възможностите за допустими превишения и задължението за компенсирането им, както и относно задължението на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на НЗОК сумите, които са изплатени в надвишение на определените регулативни стандарти, като правилно е посочил приложимите текстове от нормативни актове и клаузи от индивидуалния договор. Неправилни са обаче изводите на съда, че с оглед конкретните факти и обстоятелства по делото и предвид разпределението на доказателствената тежест в процеса, в случая не е доказано наличието на основание за възстановяване на неоснователно изплатени суми.
Превишенията на регулативните стандарти /брой СМД и стойност на МДД/ се установяват след съпоставяне на броя на СМД, съответно стойността на МДД, които са определени на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ с протокола за съответното тримесечие, като се отчетат разрешените превишения и задължение за компенсиране, с отчетените от изпълнителите на СМД и МДД направления, които са издадени от проверявания изпълнител на медицинска помощ /ИМП/. В чл. 65 ЗЗО е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да предоставят на НЗОК/РЗОК информация за извършената от тях дейност при определените в НРД условия, ред и обем, а в чл. 66, ал. 3 ЗЗО е предвидено, че данните и документацията, изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат.
В случая по делото са представени разпечатани копия от електронните отчети на [фирма] за третото тримесечие на 2013 г. относно отразени издадени направления бл. № 3 и бл. № 4 в отчетените от същия амбулаторни листа, като в тези отчети са посочени номер на направлението, номер и дата на амбулаторния лист, универсален идентификационен номер /УИН/ на изпращащия лекар, направления бланка номер, кодове на изследването /за бл. № 4/, отчетени стойности /за бл. № 4/ и т. н., съобразно образеца. Представени са също издадените направления за МДД и амбулаторни листи.
Административният орган поддържа, че приложените към административната преписка справки за превишението на стойността на МДД /бланка МЗ-НЗОК № 4/ за третото тримесечие на 2013г. са изготвени въз основа на представените в СЗОК/РЗОК електронни отчети. От своя страна изпълнителят на медицинска помощ /жалбоподател в първоинстанционното производство/ оспорва наличието на превишения над допустимите размери и съответно – основанието за възстановяване на суми на НЗОК. При това положение, първоинстанционният съд е следвало да отговори на въпроса какви са определените за проверявания ИМП регулативни стандарти за тримесечието, в частност, предвид предмета на спора – стойността на МДД, какви са назначените и изпълнени, съответно платени направления, съответно за стойност на МДД, какви са рамките на допустимите превишения и задължението за компенсиране от предходното тримесечие и въз основа на установените данни да направи извод дали е налице превишение на стойността на МДД, което следва да бъде възстановено на НЗОК, поради това че е извън разрешените регулативни стандарти. За отговорите на тези въпроси се изискват специални познания, с каквито по правило съдът не разполага и затова на основание чл. 195, ал. 1 ГПК, приложим субсидиарно съгласно чл. 144 АПК, първоинстанционният съд е следвало да назначи извършването на съдебно счетоводна експертиза от вещо лице с познания в обсъжданата област, което да даде заключение по посочените въпроси като извърши необходимите справки по електронните отчети /както на подадените от [фирма], така и на подадените от изпълнителите на съответните МДД по издадените от проверявания ИМП направления/, включително като провери и отговори на въпроса дали съдържанието на тези отчети съответства на нормативните изисквания и дали същите са подадени по установения ред и форма, а при преценка за необходимост вещото лице да извърши и проверка в счетоводствата на съответните изпълнители на медицинска помощ. Въпреки че страните по делото не са направили искане за назначаване на експертиза, първоинстанционният съд е бил длъжен да назначи изслушването на такава предвид задължението си да провери изцяло съответствието на обжалвания административен акт с материалния закон /чл. 146 АПК/, както и с оглед предоставеното му по чл. 171, ал. 2 АПК правомощие да назначи експертиза и без да има направено искане за това от страните.
Като не е изпълнил това задължение съдът е допуснал съществено процесуално нарушение и е постановил решението при неизяснена фактическа обстановка, което от своя страна прави необоснован извода за нарушение на материалния закон. Наред с това, изводите на първоинстанционния съд относно разпределението на доказателствената тежест в процеса са неправилни. Действително, на основание чл. 170, ал. 1 АПК административният орган следва да докаже изпълнението на процесуалните и материалноправните предпоставки при издаването на акта, но първоинстанционният съд в случая не е обсъдил представените от органа доказателства по съображение, че същите са оспорени. Във връзка с това оспорване, съдът неправилно е приел, че доказателствената тежест за установяване истинността на електронните отчети се носи от административния орган. Отчетите, които са подадени от [фирма] представляват подписани от него частни документи, поради което съобразно правилото на чл. 193, ал. 2, изречение второ ГПК, именно той е този, който следва да докаже неистинността им. Проверката относно истинността на електронните отчети от изпълнителите на назначените МДД по издадените направления е следвало да бъде извършена чрез назначаването на експертиза. Съпоставката между амбулаторните листи - по номер, дата и УИН на лекаря, който ги е издал, посочени в отчетите на лекарите специалисти от една страна и от друга - амбулаторните листи /със същите данни/, които са посочени в отчетите на изпълнителите на МДД по издадените направления е възможна и само въз основа на данните от електронните отчети и тази съпоставка също е следвало да бъде направена от вещо лице, а освен това в случая посочените документи са представени и на хартиен носител.
По изложените съображения, обжалваното съдебно решение е неправилно и следва да бъде отменено и поради това, че съдът е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствени правила и за решаването на делото не е достатъчно събирането на писмени доказателства, съгласно чл. 222, ал. 2, т. 1 и т. 2 АПК делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на съда. При новото разглеждане следва да бъдат обсъдени посочените по-горе релевантни въпроси, както и да бъде назначена експертиза със съответно формулирана задача.
При този изход на спора не се присъждат разноски за настоящото производство, като въпросът за възлагането им следва да бъде разрешен при новото разглеждане на делото, съгласно чл. 226, ал. 3 АПК.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 7/04.01.2016 г., постановено по адм. дело № 11073/2014 г. по описа на Административен съд София - град и
ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на съда. Решението не подлежи на обжалване.