Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл.80ж, ал.7 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса, чрез пълномощник адв.. С от АК – Шумен, срещу решение № 141/22.07.2019г., постановено по адм. дело № 46/2019г. по описа на Административен съд – Шумен, с което по жалба на З.З е отменено решение № РД-Е-112-178/14.12.2018г. на управителя на Националната здравно осигурителна каса (НЗОК). Преписката е изпратена на управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление за издаване на разрешение (формуляр S 2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, подадено от Златев с вх. № 94-00-927/11.09.2018г. при РЗОК – Шумен, препратено по компетентност до управителя на НЗОК с вх. № Е 112-02-24/13.09.2018г., съобразно указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на съдебното решение, в 14-дневен срок от влизането му в сила. Релевираните възражения, свеждащи се до необоснованост и неправилно прилагане на чл. 20, § 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност във вр. чл. 80ж, ал.4 и ал.5 ЗЗО, са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването и да се потвърди в цялост решението на управителя на НЗОК.
Ответникът - З.З, чрез пълномощник адв.. М, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставането му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски – възнаграждение за един адвокат.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.
Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл.220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е решение № РД-Е 112-178/14.12.2018г. на управителя на НЗОК, с което е постановен отказ за издаване на предварително разрешение за планово лечение извън държавата – членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр S2), на задължително здравноосигуреното по българското законодателство лице З.З.
С. Е, издадена от Клиника по пневмология и фтизиартия при УМБАЛ „С. М“ ЕАД – гр. В. за периода 02.07.2018г. – 05.07.2018г. на Златев е поставена диагноза [диагноза].
Пациентът е насочен за провеждане на ПЕТ/КТ и представяне пред Онкологична комисия за определяне на по-нататъшното лечение. За детайлизиране на Т-стадия е проведено КТ с контраст. Резултатът от изследването е „малигнени лезии в десен бял дроб, по-вероятно билобулирана единична маса – Т4, N0, M0; при наличие на маса с пакет ЛВ в десен хилус (по-малко вероятно) – Т2b, N1, M0“. С решение на Обща клинична онкологична комисия № 3196/16.07.2018г. при УМБАЛ „С. М“ – гр. В. е определена терапевтична стратегия за начално лечение – „химиотерапия“.
Със заявление за издаване на разрешение (формуляр S 2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване до управителя на НЗОК, вх. № 94-00-927/11.09.2018г. при РЗОК – Шумен, Златев прави искане за издаването на разрешение за планово лечение (формуляр S 2). Към заявлението е приложена медицинска документация, удостоверяваща заболяването, декларация по образец и документ от клиника „Шилерхьохе“, болница „Р. Б“. На 13.09.2018г. Златев е опериран в К. Ш, Германия – извършена е разширена дясна долна лобектомия с резекция на ляво предсърдие.
След приобщаване на експертно становище от национален консултант по гръдна хирургия вх.№ Е-112-02-24/07.12.2019г., Комисията разглежда молбата на Златев и приема, че не са налице предпоставките за издаване на разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004г. за координация на системите за социална сигурност, поради което предлага на управителя на НЗОК издаване на отказ.
С първоинстанционното съдебно решение е уважена жалбата на Златев, след като е обоснован извод за издаване на оспорения акт в нарушение на административнопроизводствените правила и на приложимите материалноправни норми. Прието е, че в хода на административното производство не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за правилното прилагане на чл. 20, § 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност. След анализ на цитираната норма от първоинстанционния съд са изложени мотиви, съобразно които разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по местоживеене се дава при наличие на две кумулативни условия: 1. въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата - членка, на чиято територия пребивава съответното лице; 2. лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата - членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта.
По отношение на първата предпоставка между страните не се спори, че жалбоподателят отговаря на условието да е здравноосигурено лице и че лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК. Тези обстоятелства са изрично посочени в оспорвания акт, поради което съдът приема, че това условие на чл.20, §2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004г. е изпълнено.
Спорен от правна страна е въпрос дали лицето може да получи адекватно лечение в България в срока, оправдан от медицинска гледна точка и с оглед текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването.
Според решаващият съдебен състав от съвкупния анализ на събраните доказателства и тълкуването на приложимите правни норми се установява изпълнението и на второто условие. В тази насока съдът съобразява тълкуването на разпоредбата на чл.20, §2, изр. второ от Регламент №883/2004г. дадено с Решение на съда (голям състав) от 05.10.2010г. по дело С-173/09 на СЕС, постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл.22, §2, ал.2 от Регламент № 1408/71г. Този регламент е отменен със сега действащия Регламент № 883/2004г., съгласно чл.90, §1 от последния, но доколкото съдържанието на цитираните разпоредби от отменения и сега действащия регламент, в обсъжданите части (чл.22, §2, ал.2 от Регламент № 1408/71г. и чл.20, §2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004г.) е идентично, тълкуването, което е дадено от Съда в посочено решение, е приложимо изцяло.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд намира, че административният орган е издал процесното решение, без да изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая, както и без да провери и прецени събраните доказателства, в разрез с вменените му с разпоредбите на чл.35 и чл.36, ал.1 и 3 от АПК задължения. Въз основа на изложеното и доколкото се касае за злокачествено заболяване, при което своевременното предоставяне на ефикасно лечение е от съществено значение, съдът приема, че по отношение на Златев в България не се предоставя идентично лечение на това, което се предлага в другата държава-членка и за което се иска издаването на разрешение.
Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
В хода на производството пред Административен съд – Шумен, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридическите и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначена е необходимата поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, комплексна съдебно-медицинска експертиза от вещи лица със специалности медицинска онкология, гръдна хирургия и кардиохирургия, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.
Неоснователно е оплакването в касационната жалба за неправилно прилагане на административнопроцесуалните норми на чл. 35 и чл. 36, ал. 1 и 3 от АПК, които задължават административния орган да установи и да подложи на преценка всички факти и обстоятелства от значение за случая, вкл. чрез служебно събиране на доказателства.
В производството по разглеждане на заявлението за лечение и издаване на акта не са взети всички необходими становища от компетентните специалисти, въпреки комплексността на здравословния проблем. При издаване на решението за отказ от финансиране не е извършена комплексна всестранна преценка на състоянието и заболяването на заявителя, не са взети предвид и преценени възможните варианти за лечението му, и не е посочен възможно най-ефективния метод за лечение. Административният орган не е изяснил релевантните факти и обстоятелства по случая - в какъв времеви диапазон и с какъв успех е възможно лечението на заявителя. При решение на общата онкологична комисия, според което лечението на пациента следва да се провежда чрез химиотерапия е останал неизяснен въпроса досежно възможността за извършване на оперативна интервенция. Обоснован е изводът на първоинстанционния съд, съобразно който дори да се приеме за възможно лечението да бъде предоставено в България, същото няма да е предоставено своевременно, тъй като с решение №3196/16.07.2018г. Общата клинична онкологична комисия е определила лечение чрез химиотерапия, а решенията на общата клинична онкологична комисия са задължителни съгласно разпоредбата на т.3.10, Раздел VI „Организация на работа – онкологични комисии, насочване на пациента, регистрация, диагноза, лечение и проследяване, права и задължения“ от Приложение към чл.1, ал.1 на Наредба №6 от 07.06.2018г. за утвърждаване на медицински стандарт „Медицинска онкология“. В тази връзка съдът законосъобразно съобразява и становището на вещото лице д-р В.П – медицински онколог, който в съдебно заседание изрично заявява, че предвид поставената диагноза след изследване с компютърен томограф с контраст, а именно „некератинизиращ плоскоклетъчен карцином на белия дроб в дясно“, при стадиране на тумора Т4, на първия етап се приема, че пациентът е неоперабилен (не е в състояние, което може да бъде лекувано чрез хирургична операция) и затова в такива случаи се назначава лекарствено лечение. Предвид изложеното, обжалваният отказ е постановен, без да е изяснено обективното състояние на пациента и възможностите за лечение на заболяването в България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се има предвид решението на общата онкологична комисия и стадирането на тумора.
Като неоснователни се преценяват развитите в касационната жалба доводи за неправилно прилагане на материалния закон. В процесния административен акт бланкетно е посочено, че не са изпълнени предпоставките на приложимия към случая чл.20, § 2 от Регламент №883/2004 на Европейския парламент и Съвета от 29.04.2004 г., без да са изложени конкретни съображения по случая.
Анализът на установените по делото факти насочва към извод за издаване на оспорения акт за отказ за предварително разрешение в нарушение на материалноправното условие лицето да може да получи исканото лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние. При преценка дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента, което би могло например да препятства или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност, но и историята на заболяването му.
С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
Предвид изхода на спора, своевременно направеното искане от страна на ответника - З.З за присъждане на съдебни разноски, представляващи възнаграждение за един адвокат за касационната инстанция, е основателно. Съдебните разноски следва да бъдат възстановени от бюджета на органа, издал отменения акт, респ. Национална здравноосигурителна каса в размер от 1200 лева (хиляда и двеста лева), съобразно представените доказателства за реалното им извършване – договор за предоставяне на правни услуги от 28.08.2019г., преводно нареждане от 30.08.2019г. и 11.09.2019г. и списък за разноските по чл. 80 ГПК.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 141/22.07.2019г., постановено по адм. дело № 46/2019г. по описа на Административен съд – Шумен.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ: 121858220 да заплати на З.З, с постоянен адрес: [населено място], [област], [адрес] съдебни разноски в размер 1200 лева (хиляда и двеста лева) – възнаграждение за един адвокат.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.