Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Пазарджик, чрез процесуален представител юрисконсулт Миков, срещу Решение № 259/23.03.2021г., постановено по адм. дело № 1305/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик, с което по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД, е отменена Писмена покана с изх. № 13/29.02.1785/01.10.2020г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК - Пазарджик. Наведените в жалбата възражения за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила при преценка на съвкупния доказателствен материал, довели до неправилно приложение на материалния закон, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, пр. 1 и пр. 2 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на разноски.
Ответникът - „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД, представлявана от управителя д-р И.Д, чрез процесуален представител адвокат Семерджиева в писмено становище, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски, съобразно представен списък по чл. 80 ГПК, във вр. с чл. 144 АПК.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана с изх. № 13/29.02.1785/01.10.2020 г., издадена от директора на РЗОК – Пазарджик на основание чл. 390, ал. 1, във връзка с чл. 292, т. 6, б.“а“, б.“б“ и т. 8 от Националния рамков договор за медицински дейности 2020 г. – 2022 г. и чл. 76а, ал. 1 ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание, в общ размер на 2 075 лева за отчетени случаи по КП 208 „Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно – мозъчни травми“ по ИЗ № № 446/2020 г., 411/2020 г., 1224/2020 г., 1240/2020 г., 1350/2020 г., въз основа на резултати от проверка, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № 29/12.06.2020 г., в който е прието, че не е била изпълнена задължителна част от алгоритъма на лечение по посочената клинична пътека, с оглед липсата на Скала за оценка на кома Glasgow-CS, представляваща таблица по образец, който е посочен в самата КП, като съгласно алгоритъма й „Оценката на тежестта на състоянието по скалата Glasgow-CS задължително се отразява в ИЗ на пациента и се регистрира при приемане, по време на болничния престой и при изписване.“
Въз основа на показанията на разпитания по делото свидетел д-р. К, първоинстанционният съд намира за доказано, че представените едва в съдебното производство Скали за оценка на кома по Glasgow – Liege са съхранявани в отделна папка до приключване на консултациите с невролог, след което съобразно практиката на лечебното заведение, същите се прилагат към съответните ИЗ. Горният извод е обоснован от първоинстанционния съд чрез представените по делото фишове за спешна медицинска помощ. В контекста на изложеното, първоинстанционният съд намира, че в случая не се касае за нарушения на диагностично - лечебния алгоритъм, предвиден в клиничната пътека за съответното заболяване, или за неспазването, респективно незавършването му, а за пропуски при работата в медицинската документация.
Върховният административен съд – шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но неправилно.
Основателни са наведените от касатора възражения досежно наличието на допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила при преценка на съвкупния доказателствен материал.
В първоинстанционното производство са приобщени като писмени доказателства, части от ИЗ на петимата пациенти с приложени по тях Скали Glasgow-CS. По четири ИЗ са приложени по една скала, а в ИЗ № 1350 на пациентката С.К са приложени 2 бр. По отношение на представените документи, на основание чл. 144 АПК, във вр. с чл. 193, ал. 1 ГПК, по искане на административния орган е открито производство по оспорване на истинността им, с оглед дата на съставянето им.
Във връзка с горното, първоинстанционният съд допуска до разпит двама свидетели, по един за всяка от страните по делото. Позовавайки се само на показанията на свидетеля на жалбоподателя в първоинстанционното производство, съдът е приел за доказано, че скалите на Glasgow-CS по петте случая, описани в писмената покана са били изготвени по време на лечението на пациентите, но не са били приложени в съответните им ИЗ.
Горният извод на съда е формиран при допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила при преценката на формалната и материалната доказателствената сила на представените документи. Съставените по време на проверката Протокол за неоснователно получени суми № 29/12.06.2020 г. и Констативен протокол от 05.06.2020г. са официални свидетелстващи документи по смисъла на чл. 179 ГПК и на основание чл. 164, ал. 1, т. 2 ГПК, във връзка с чл. 144 АПК, опровергаването на тяхното съдържание посредством свидетелски показания е недопустимо.
При съпоставка между твърденията на процесуалния представител на лечебното заведение, че скалите Glasgow-CS са изготвяни чрез програмен продукт, който не позволява антидатиране, от представените в съдебното заседание доказателства се налага извода, че въпросните документи са попълнени „на ръка”, като липсват дати, от които да може да се установи деня, месеца, годината на изготвяне, както и името на пациента, за който се отнасят.
Опровергани са твърденията на лечебното заведение, обосноваващи защитната теза, че скалите се прилагали към ИЗ в края на месеца, заедно с епикризата на пациента. Съгласно чл. 293, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г., епикризата на пациента се съставя при неговото изписване. От нормативното предписание следва, че ако на пациентите е била извършена оценка на кома по Glasgow -CS, тя е следвало да се приложи в ИЗ най-късно при тяхното изписване. Съгласно данните от ИЗ: г-жа Е.П е изписана на 25.01.2020г., г-жа М.Гдеман на 24.01.2020г., г-н И.Т на 22.03.2020г., г-н Р.К на 09.03.2020г., а г-жа С.К на 16.03.2020г. Проверката на РЗОК, съгласно Заповед № 13/РД-09346/03.06.2020г., е извършена в периода от 04.06.2020г. до 05.06.2020г. Следователно дори да се приеме твърдението на свидетеля, че скалите на Glasgow - CS се съхраняват отделно от ИЗ, но до приключването на лечението се прилагат към медицинската документация на ЗОЛ, горното не доказва, че в процесните пет случая на пациентите е била направена оценка на кома, защото по време на проверката извършена през м. юни 2020 г. те отдавна са били дехоспитализирани.
При неправилно приложение на материалния закон е формираният от първоинстанционния съд извод досежно липсата на регламентирано задължение в НРД за МД 2020 — 2022г. за прилагане към ИЗ на Скала за оценка на кома Glasgow - CS. Диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 208 „Консервативно поведение при леки и среднотежки черепно-мозъчни травми” е посочен в приложение № 17 на НРД за МД за 2020 — 2022г., който съгласно чл. 4а ЗЗО е нормативен административен акт. При анализа на диагностично — лечебния алгоритъм на КП № 208 се налага извода досежно императивния характер на изискването оценката на тежестта на състоянието по скалата на Glasgow - CS да се отразява в „История на заболяването“ на пациента. Част от този алгоритъм е цитирана в мотивите на обжалвания административен акт, а посочените правни основания за издаването на писмена покана препращат към спазването на съответния диагностично — лечебния алгоритъм. Предвид изложеното, съдът в нарушение на материалния закон е приел, че в НРД за МД за 2020 — 2022г. липсва регламентирано задължение към ИЗ да бъде прилагана скала на Glasgow - CS.
Необосновани са формираните от първоинстанционния съд изводи относно наличието на приложен фиш за спешна медицинска помощ към ИЗ, в който имало отразен първоначален преглед с изготвена скала на Glasgow - CS. Въпросният първоначален преглед е извършен от лекаря от спешната медицинска помощ, преди приема на пациента за лечение по КП № 208. В алгоритъма на КП няма условие, което да дерогира изискването за извършване на оценка по скалата на Glasgow - CS при условие, че такава е била извършена преди приема на пациента. Оценка на кома по скалата на Glasgow - CS се прави при приемане, по време на болничния престой и при изписване на пациента.
По горните съображения, Върховният административен съд – състав на шесто отделение намира, че оспорената пред първата инстанция писмена покана е издадена при спазване на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт, и не страда от други пороци по чл. 146 АПК. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствените правила при преценка на съвкупния доказателствен материал, което е довело до неправилно приложение на материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на процесния акт на администрацията е необоснован, поради което и при наличие на касационно основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД срещу Писмена покана с изх. № 13/29.02.1785/01.10.2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК – Пазарджик.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 143, ал. 4 АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от ЗПрП (ЗАКОН ЗА ПРАВНАТА ПОМОЩ) и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД следва да бъде осъден да заплати на Районна здравноосигурителна каса – гр. П. съдебни разноски в общ размер на 400 (четиристотин) лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на по 100 (сто) лева за осъществено процесуално представителство пред първата и пред касационната инстанция и 200 (двеста) лева за заплатена държавна такса за касационното производство.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 259/23.03.2021г., постановено по адм. дело № 1305/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД, представлявана от управителя д-р И.Д срещу Писмена покана с изх. № 13/29.02.1785/01.10.2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Пазарджик.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД, представлявана от управителя д-р И.Д, с ЕИК[ЕИК] да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Пазарджик съдебни разноски в общ размер на 400 (четиристотин) лева. Решението е окончателно.