Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на трети октомври две хиляди и двадесет и втора година в състав: Председател: С. С. Членове: Д. А. С. Д. при секретар М. С. и с участието на прокурора М. А. изслуша докладваното от председателя С. С. по административно дело № 2015 / 2022 г.
Производството е по реда чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Пазарджик срещу Решение № 918 / 10.12.2021 г., постановено по адм. дело № 671/2020 г., в частта, с която е отменена Писмена покана № 13-/29-02-1053 от 01.06.2020г., издадена от изпълняващия длъжността директор на РЗОК - гр. Пазарджик, в частта ѝ по т. 3, относно задължаване на Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД да възстанови сумата от 400 лева по история на заболяването № 13453/2019 г. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение, в обжалваната част, и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли първоначалната жалба срещу т.3 от процесната писмена покана. Претендира се присъждане на съдебно деловодни разноски.
Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД, представлявано от изпълнителния директор д-р К. Т., чрез процесуален представител юрисконсулт Л. Ш. оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което се иска оставянето му в сила.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана № 13-/29-02-1053 от 01.06.2020г., издадена от и. д. директор на РЗОК - гр. Пазарджик, в частта ѝ по т. 1 относно възстановяване на сумата от 400,00 лв. по история на заболяването № 5779/2019г. на здравно осигурено лице М. С. и по т. 3 относно възстановяване на сумата от 400,00 лв. по история на заболяването (ИЗ) № 13453/2019г. на здравно осигурено лице С. М.. С първоинстанционното решение, в обжалваната част, съдът отменя писмената покана, в частта ѝ по т. 3, в която на основание чл. 347, ал.1 от НРД за МД 2018 г. (отм.), ДЛА на КП №1 и на основание чл. 76а, ал.1 ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП №1 ИЗ № 13453 / 2019 г. на стойност 400 лева.
Въз основа на приобщената по делото медицинска документация към ИЗ № 13453/2019г., първоинстанционният съд приема, че здравно осигуреното лице С. М. е приета по спешност в отделение по [заличен текст] на МБАЛ - Пазарджик АД гр. Пазарджик по КП № 1 [заличен текст] с окончателна диагноза О.47.0 [заличен текст], с период на хоспитализация от 20.08.2019г. до 24.08.2019г. В епикризата към ИЗ № 13453/2019г., в частта изход от заболяването, е отразено: [заличен текст] Приложен е фиш за клинико - лабораторен минимум от 24.08.2019г. Проведено е консервативно лечение и [заличен текст]. Пациентката е изписана на 24.08 2019г. в 10:02 ч.
В същия ден на 24.08.2019г. в 11:41ч., след 1 час и 39 мин., пациентката С. М. е приета отново по спешност в отделение по [заличен текст] на същото лечебно заведение за болнична медицинска помощ по КП № 5.
По делото са назначени първоначална и повторна съдебно-медицински експертизи. Според вещото лице д-р Е. Г., няма индикации за хоспитализация и дехоспитализация на ЗОЛ С. М. ИЗ № 13453/2019г. по КП № 1. Документираните анамнестични и ехографски данни в листа сочат наличието на [заличен текст], което противоречи на параметрите на КП № 1. [заличен текст], 4 дни след приемането по КП № 1 също потвърждава това. Диагностично лечебните алгоритми при лечение на ЗОЛ С. М. ИЗ № 13453/2019г. по КП № 5 са спазени.
Според вещото лице д-р П. Б., изготвил повторната съдебно - медицинска експертиза, по отношение на ИЗ №13453, по КП №1 от 20.08.2019 г., в деня на приемането липсват анамнестични и обективни данни за започнато раждане. Посочено е, че поради непълното описание на състоянието на бременната в декурзуса в деня на изписването (липсват данни от акушерският статус, т. е. състоянието на маточната шийка, околоплодния мехур и степен на разкритие на маточната шийка), не може да се даде заключение дали е имало започнато раждане към него момент. Според вещото лице, на мониторния запис от 21.08.2019г. в 19:40 ч. има наличие на [заличен текст].
В съдебно заседание са разпитани свидетелите И. Т. на длъжност Началник АГ отделение в МБАЛ Пазарджик и А. И. на длъжност контрольор в О. Б. на РЗОК Пазарджик. Според свидетеля Траянов, единствено по данни на пациентката не може да бъде определена с точност гестационната възраст, защото на 2 седмици разлика може да е 37-ма седмица, а тя да е 35-та или 39-та седмица. Твърди се, че когато пациентката има [заличен текст] или [заличен текст], трябва да бъде приета за наблюдение, защото става въпрос за два живота.
Първоинстанционният съд приема, че с оглед условността при определяне на гестационната възраст на плода и констатациите на назначените по делото вещи лица, не е възможно да се направи несъмнен извод, че лечебното заведение е нарушило изискванията на материалния закон и на поетите по административния договор задължения. По изложените съображения, писмената покана, в частта по т.3, като незаконосъобразна е отменена.
Върховният административен съд шесто отделение намира първоинстанционното решение, в обжалваната част, за валидно и допустимо, но неправилно.
Клиничната пътека представлява система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.
Съобразно чл. 347, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (отм.), при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр.
Според чл. 286, т. 6, б. а от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (отм.), клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, като индикациите за хоспитализация, включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.
По аргумент от чл. 286, т. 6, б. б от НРД за МД за 2018 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения.
Следователно, за да бъде заплатена (закупена) от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. КП № 1, обхващаща стационарните грижи при бременност с повишен риск, се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури. Когато болничния престой по тази КП е по-малък от минималния болничен престой и завърши [заличен текст], случаят се отчита по КП № 4 [заличен текст]. Когато болничния престой по тази КП завърши с раждане, случаят се отчита по КП № 5 Раждане.
Безспорно в случая са налице данни лечебното заведение да е процедирало в нарушение на нормативните изисквания, обусловили издаването на поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Формираният извод за частична незаконосъобразност на атакувания административен акт не произтича от извършена преценка на събраните по делото доказателства и е необоснован. Първоинстанционният съд не е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Съдът се е позовал на заключенията по назначените първоначална и повторна съдебно-медицински експертизи, но в нарушение на процесуалното правило по чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), приложимо в съдебно-административния процес по силата на чл. 144 от АПК, ги е интерпретирал при липса на обсъждане с другите доказателства по делото.
След анализ на съвкупния доказателствен материал се установява, че ЗОЛ С. М. по ИЗ №13453/2019г. е приета с окончателна диагноза О 47.0 [заличен текст] по КП №1. Видно от ултразвуково изследване на 20.08.2019 г.: ЕЖП БПД 9, 22 за 37 г. с. + 3 дни по време на болничния престой по КП № 1 и описаното в ултразвуковото изследване от 24.08.2019 г.: ЕЖП с БПД 9, 6 39 г. с. F7, 8/39 г. с. по време на болничния престой по КП № 5, че са навършени [заличен текст].
Горният извод се потвърждава и от заключенията на двете вещи лица, които заявяват, че не е имало индикации за прием на ЗОЛ С. М. по ИЗ №13453/2019г. по КП № 1 Стационарните грижи при бременност с повишен риск с диагноза О 47.0 [заличен текст], тъй като е установено, че при приема по тази КП лицето е в [заличен текст], а не в [заличен текст].
По изложените съображения Върховният административен съд намира, че оспорената пред първата инстанция писмена покана, в частта й по т.3, е издадена при спазване на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт и не страда от други пороци по чл. 146 от АПК. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на т.3 от обжалваната писмена покана е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД срещу Писмена покана № 13-/29-02-1053 от 01.06.2020г., издадена от изпълняващата длъжността директор на РЗОК - гр. Пазарджик, в частта й по т.3, да се отхвърли като неоснователна.
Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 3 от АПК, във вр. с чл. 144 АПК, основателна се явява акцесорната претенция на касационния жалбоподател за присъждане на сторените съдебно - деловодни разноски за двете съдебни инстанции в общ размер от 800 лева (осемстотин лева), както следва: държавна такса в размер на 200 лева за обжалване пред ВАС; юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, на основание чл. 143, ал.3 АПК, във връзка с чл. 78, ал.8 ГПК и в съответствие с чл. 37, ал.1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ; разноски пред първата инстанция в общ размер на 500 лева, съгласно представен списък в съдебното заседание, проведено на 12.11.2021 г.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2, във връзка с чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 918/10.12.2021 г., постановено по адм. дело № 671/ 2020 г., в частта, с която е отменена т.3 от Писмена покана № 13-/29-02-1053 от 01.06.2020г., издадена от и. д директор на Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик, като вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД срещу т.3 от Писмена покана № 13-/29-02-1053 от 01.06.2020г., издадена от и. д. директор на Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД, [ЕИК], представлявано от изпълнителния директор д-р К. Т. да заплати на Районна здравноосигурителна каса гр. Пазарджик съдебни разноски в размер на 800 лева (осемстотин лева).
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала,
Председател:
/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА
секретар:
Членове:
/п/ ДОБРОМИР АНДРЕЕВ
/п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА